【學習重點】

1. 手術前，維持良好生活習慣，例如:戒菸戒酒、運動訓練、強化蛋白質飲食。
2. 手術中，優化治療包括:保持穩定的體溫、精準麻醉、精準水分控制、預防術後噁心嘔吐及多模式止痛。
3. 手術後，依照醫師指示進食餐點，儘早採漸進式下床活動及呼吸訓練等。
    

一、什麼是怡樂適

怡樂適(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)，中文名稱為術後加速康復，是一個跨科部的專業合作，內容為全面優化您的身體狀況，用改善營養、專業復健指導等等措施，指引您該如何為手術做好準備，配合治療計畫，與醫療團隊攜手合作，讓您降低手術併發症的發生，減少住院天數，重拾健康。

二、住院前，我們可以做哪些準備

1. 完成醫師安排各項檢查：心電圖、胸部X光、抽血檢驗、麻醉訪視、或其他醫師安排特殊檢查。
2. 藥物整合：透過藥師進行藥物諮詢及整合，減少藥物交互作用及避免重複用藥和停藥的問題，使您用藥安全更升級。 
3. 戒菸戒酒：為預防手術併發症，您須在手術前四週開始戒菸戒酒。
4. 運動訓練：手術後的目標是能儘快下床活動，所以在手術前，您需要強化您的肌肉力量，增進體力以迎接手術。若您已有運動的習慣，請維持；若無，則建議您每天至少一次，每次20分鐘以上的快走訓練。
   1. 運動類型：
      1. 心肺耐力: 健走、慢跑、登山、游泳、上下樓梯、有氧舞蹈。
      2. 肌力和肌耐力: 爬樓梯、走路、跳繩、彈力帶、啞鈴。
      3. 軟度訓練: 瑜珈、皮拉提斯。       
5. 術前營養強化：手術前7天以高熱量、高蛋白且均衡飲食為原則，另外可以開始補充由魚油、精胺酸、核苷酸所組成的三效免疫營養素，其中，魚油可以降低身體的發炎反應，精胺酸能促進免疫細胞活性，例如:肉類、豆製品，而核苷酸能增加免疫細胞數量，促進分化成熟，例如:深海魚類、肉類、乳品類、豆製品、深色蔬菜及菇菌類等食物，若不方便準備，也可以利用含免疫營養的罐裝牛奶做為營養補充。
6. 呼吸訓練：手術後因傷口疼痛、臥床不動及不敢將痰液咳出等因素，易導致肺部感染。深呼吸訓練可以提升心肺功能，減少手術後發生肺炎的可能性。請您在呼吸治療師的指導下先熟悉如何使用呼吸訓練器做深呼吸，並在居家等候手術的期間，自我訓練您手術前的肺活量，建議您每天至少進行三次，每次10下之呼吸訓練。

運動訓練	藥物整合	戒菸戒酒

術前營養強化	呼吸訓練

三、手術前，我們需要做哪些準備

1. 手術前2-3天採低渣飲食：白稀飯、白吐司、饅頭、肉包、乾麵(麵食)、肉鬆、去皮的魚肉、蒸蛋。
2. 手術前1天清流飲食：無渣飲料、粥湯。
3. 依照醫師醫囑進行清腸準備及口服瀉藥。
4. 可進食開水及本院提供怡樂適餐點至手術前2小時，若您為糖尿病人則僅進食開水。
5. 術前兩小時開始禁食禁水，避免長時間術前禁食造成胰島素阻抗、加速肌肉流失、增加發炎反應、傷口癒合不佳。

四、手術中的優化治療

1. 保持穩定的體溫：我們於術中使用溫毯，讓術中體溫維持在攝氏36℃以上，避免低體溫造成心臟血管併發症、凝血功能不佳、傷口感染、與藥物代謝緩慢等可能。
2. 精準麻醉：在額頭貼上麻醉深度監測貼片，可即時監測大腦電氣生理活動，使麻醉科醫師可以依照病人的個體差異維持適當的麻醉深度，既可以降低麻醉中甦醒機率，也可以精準掌控病人對麻醉藥物的需求，能減少年長病人術後瞻妄之可能，加速術後病人甦醒。
3. 精準水分控制：減少術後組織水腫，避免腸胃道腫脹，可儘早恢復經口進食，並加速術後傷口癒合。
4. 預防術後噁心嘔吐：我們於術中避免使用吸入性麻醉藥物、減少使用鴉片類止痛藥及給予長效止吐藥物，來預防術後噁心嘔吐，除可提升生活品質、也能避免脫水、電解質不平衡、吸入性肺炎及傷口裂開等風險。
5. 多模組止痛：合併神經阻斷止痛，與其他新型麻醉止痛藥，可有效減少嗎啡類藥物使用，降低其副作用(如減少腸胃道蠕動、噁心嘔吐、排尿困難)，提供良好又安全的止痛能加速術後康復。

五、手術後，需要您努力的照護活動

1. 依照醫師指示進食餐點，術後當天採少量多餐。
2. 若無頭暈疼痛情形，請儘早採漸進式下床活動，每2小時可床旁踏步以及下床走路5分鐘。
3. 術後隔天開始呼吸訓練，每1-2小時練習10次，一天80次-100次。
4. 經醫師指示進食軟質食物，如：白麵包、小餐包、吐司、饅頭、稀飯，術後5-7天可持續補充三效免疫營養素之相關營養品，如: 魚油、豆製品、深海魚類、肉類、乳品類、豆製品、深色蔬菜及菇菌類等含有三效免疫營養素的食品，持續提升體力。
5. 術後止痛：醫療團隊會藉由口服/靜脈止痛藥或是加上自費自控式止痛藥，改善術後傷口之疼痛狀況。若您在術後有任何疼痛不適，應立即告知醫護團隊，為您調整止痛藥物。
6. 傷口及導管照護，請參考各科疾病術後衛教單張。

六、結論

怡樂適是落實以病人為中心的理念，重視身體的自主權，當病人願意配合照護團隊指引努力復原，這是病人能夠快速恢復的關鍵，也達成我們的三大目標，包括：「加速病人身體機能康復」、「減少術後併發症發生」、「改善術後恢復生活品質」，讓病人手術後「不痛、不暈、能吃、能喝、還能動」，完成一個優質的外科手術全期照護。

七、參考資料

1. Hübner, M., Kusamura, S., Villeneuve, L., Al-Niaimi, A., Alyami, M., Balonov, K., Bell, J., Bristow, R., Guiral, D. C., Fagotti, A., Falcão, L., Glehen, O., Lambert, L., Mack, L., Muenster, T., Piso, P., Pocard, M., Rau, B., Sgarbura, O., Somashekhar, S. P., … Nelson, G. (2020). Guidelines for perioperative care in cytoreductive surgery (CRS) with or without hyperthermic IntraPEritoneal chemotherapy (HIPEC): Enhanced recovery after surgery (ERAS®) Society Recommendations - Part I: Preoperative and intraoperative management. European journal of surgical oncology : The journal of The European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology, 46(12), 2292–2310. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2020.07.041
2. Low, D. E., Allum, W., De Manzoni, G., Ferri, L., Immanuel, A., Kuppusamy, M., Law, S., Lindblad, M., Maynard, N., Neal, J., Pramesh, C. S., Scott, M., Mark Smithers, B., Addor, V., & Ljungqvist, O. (2019). Guidelines for perioperative care in esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World Journal of Surgery, 43(2), 299–330. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4786-4